建设工程安全施工措施登记表 市安监登记字（ ）第 号建设单位（公章） 法定代表人 联系电话 项目名称计划名称：工程地点 标准地名：开、竣工日期 总建筑面积 ㎡本次开工面积 ㎡所属区县 总投资规模 本次投资规模 建筑类型 此项目共分 期实施，共 栋，本次为第 期，第 标段，共 栋。
本期申请安全施工措施备案的幢号（部位） 建设实施计划（投资立项文件） 规划项目总编号 序号提供安全施工措施主要资料提供资料核实情况1建设工程相关各方：建设单位 、监理单位 、施工单位的安全承诺 2建筑施工现场工程土（含工程渣土）清运计划、防止工程土（含工程渣土）运输撒漏承诺书 3建设单位工程项目负责人名单 、监理单位总监理工程师名单 、监理人员名单 、施工单位工程项目负责人、安全负责人名单（名单中提供相关人员联系手机电话） 4供水、排水、供电、供气、供热、通讯等地下设施情况说明 5施工现场平面布置图 6临时围档情况 7文明施工措施费用计划情况 8施工现场临时用电施工组织设计 9施工单位安全方案：临建设施 、安全施工管理 、安全防护设施 10施工单位安全生产许可证 备注 登记意见 年 月 日 建设单位报件人姓名： 联系电话：。
